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Was bedeutet Qualitätsmanagement?

Qualitätsmanagement (QM) in der Hausarztpraxis

Warum überhaupt QM?
Qualitätsdenken entsteht nicht durch politischen Druck und auch die veralteten Konzepte der Qualitätskontrolle haben nachweislich in der Industrie keine positiven Effekte erzielt.

Qualität beginnt im Kopf und basiert in der Regel auf Freiwilligkeit. Sie kann nicht von oben angeordnet werden. Das wird sie aktuell in Deutschland allerdings. Die Politik fordert im § 135-137 SGB V, Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität für alle Leistungserbringer ein. Aber es ist unklar, was genau darunter verstanden wird.
Qualität, was ist das eigentlich?

Die Definitionen von Qualität reichen bis in das Altertum zurück. Das lateinische Wort Qualitas bezeichnete die Beschaffenheit eines Gegenstandes. So alt wie der Begriff ist auch die bis heute andauernde Diskussion um dessen Inhalt. Theoretische Definitionen wie von der Deutschen Gesellschaft für Qualität als „Realisierte Beschaffenheit einer Einheit bezüglich Qualitätsanforderung", oder von van Eimeren 1, der Qualität als „das Erreichte im Verhältnis zum Machbaren bezogen auf die Menge des Gewünschten" sieht, machen das Dilemma der Begriffe deutlich. Fülle und Facettenreichtum möglicher Definitionen zeigen deutlich die Verwandtschaft der Qualität mit einem scheuen Reh.

Jeder hat es schon einmal gesehen, kann es genau beschreiben, aber kaum jemand hat es je greifen können. Das Problem ist dabei nicht, dass man über das Thema nichts weiß, sondern was man meint darüber zu wissen! Wer über Jahre erfolgreich gearbeitet hat ist davon überzeugt, dieses auch mit einem gewissen Qualitätsniveau getan zu haben.

Qualität - so ähnlich wie Sex!?
Besonders anschaulich beschreibt der Qualitätsbegriff von Crosby das Grundproblem der Qualitätsbewegungen:1

Qualität zeigt viele Gemeinsamkeiten mit Sex:

Jeder ist dafür (unter verschiedenen Bedingungen, natürlich). Jeder glaubt davon etwas zu verstehen. (auch wenn es niemand erklären möchte). Jeder glaubt die Ausführung ist nur eine Frage der natürlichen Bedürfnisse (Wir kriegen das irgendwie geregelt). Wenn Probleme auftreten liegen diese an den anderen (wenn Sie sich nur Zeit nehmen die Dinge richtig zu tun). In einer Welt, in der die Hälfte der Hochzeiten auf eine Scheidung oder eine Trennung hinauslaufen, sollten diese Annahmen allerdings offen diskutiert werden.

Grundsätze eines Qualitätsmanagements

Im Qualitätsmanagement gelten einfache Grundsätze: Qualität bedeutet nicht Güte, sondern adäquate Erfüllung von Anforderungen. Sie entsteht nicht, indem man Fehler aufspürt, sondern indem man sie vermeidet. Gut bezahlte Qualitätsfachleute und Berater hegen und schüren die Illusion, Qualität entstehe durch Umsetzung von Spezifikationen wie der ISO-Normen 9000ff. oder durch Auszeichnungen mit Qualitätspreisen. Diese Regelwerke enthalten angeblich sämtliche Informationen und Verfahren, die erforderlich sind, um Qualität durchzusetzen. Qualität in ein Unternehmen einzuflechten bedeutet allerdings Menschen dazu bewegen die Dinge, die sie ohnehin tun, besser zu machen. Herkömmliche Programme zur Qualitätskontrolle sind hier wenig hilfreich und sehr beschränkt.

Gute Qualität stellt sich jedoch nicht als das Ergebnis irgendeines bestimmten Verfahrens ein. Die strenge Befolgung der ISO-Normen oder ähnlicher Richtlinien in der Vergangenheit produzierte dicke Bücher mit Verfahrensanweisungen und führte zu anstrengenden Bemühungen, die Mitarbeiter zur Befolgung dieser Verfahren zu bewegen. Eine Zertifizierung schafft daher nicht per se erstrebenswerte Qualität. Eine Pflicht zur Zertifizierung besteht noch nicht und wird vermutlich auch nicht durch den Gesetzgeber gefordert. Ein Beispiel der Zertifizierungsproblematik findet sich im Straßenverkehr: so sind sämtliche Autofahrer der Welt zwar zertifiziert - was jedoch nicht automatisch auf Ihre Fahrtauglichkeit oder ihr Fahrsystem schließen lässt!

Excellence und damit Praxiserfolg entsteht in erster Linie durch die Fähigkeit der Praxisführung, ein persönliches Beispiel zu geben. Er muss unbedingt erklären, worum es bei Verbesserungen eigentlich geht, damit jeder sie verstehen und sich entschlossen darum bemühen kann. Die Praxisführung muss sich geschlossen zur Excellence bekennen und einen aktiven Beitrag zur ihrer Durchsetzung leisten.

Die Kontrolle der Mitarbeiter ist ein Akt des Misstrauens und führt langfristig zu Problem- und Fehlervertuschung, schließlich zum Misserfolg im Team. Dieser Ansatz wurde in der Vergangenheit in der Industrie als fehlerhaft erkannt und lange bereits verlassen.

Excellence lässt sich nur erreichen, wenn nicht kosmetisch eingegriffen sondern der ernsthafte Entschluss gefasst wird, tatsächlich etwas zu verändern. Zum Beispiel Mitarbeiter mehrfach zu qualifizieren, schlüssige Belohnungskonzepte zu entwickeln, Teamarbeit einzuführen, ein Vorschlagwesen zu etablieren oder andere Mechanismen zur Beteiligung der Mitarbeiter zu realisieren.

Was stört eigentlich am Thema Qualität?

Wer glaubt, qualitativ hochwertig und sparsam zu arbeiten, fühlt sich durch externe Qualitätsforderungen von Krankenkassen, Politik und Patienten kritisiert. Bei dem Begriff ‚Qualitätsmanagement' fällt Ärzten deshalb häufig Kontrolle und Misstrauen ein. Und ein steigender Aufwand an Bürokratie und Dokumentation macht zusätzliche unbezahlte Arbeit.

Krankenkassen, Politik und Verbraucher denken bei dem Begriff ‚Qualitätsmanagement' dagegen an Transparenz und Kosteneinsparung. 2

Meiner Erfahrung nach gibt es neben dieser politischen Dimension auch die persönliche und die Praxisebene: Qualitätsmanagement bietet den Praxen die Möglichkeit, „blinde Flecken" zu erkennen, Neues auszuprobieren und zu lernen. Für unsere Praxis hat sich die Beschäftigung mit QM nicht nur finanziell gelohnt. Wir haben mehr Freizeit und arbeiten deutlich zufriedener. Patienten werden besser versorgt, weil wir mehr Ruhe und besseren Überblick bei der täglichen Arbeit haben. Die Praxis ist so flexibel geworden, dass wir uns keine Sorgen mehr um die Zukunft machen müssen. Aus der Industrie ist bekannt, dass QM betreibende Unternehmen nicht nur finanziell erfolgreicher werden, sondern oft einen Kultur- und Wertewandel erleben: mehr Berufszufriedenheit, Lernen von Besseren, Fehlerreduktion und bessere Arbeitsprozesse sind das Resultat. Diese Erfahrungen teilen auch viele Ärzte, die einen gewissen Aufwand betrieben und eine Nutzenschwelle überschritten haben. Die Rahmenbedingungen müssen allerdings stimmen und zunächst Zeit, Geld und Geduld investiert werden, um ein System aufzubauen. QM lässt sich nicht nebenbei betreiben, sondern erfordert neben dem Willen zur Veränderung auch strukturelle Voraussetzungen wie Zeit und motiviert mitarbeitendes Personal.

Langfristig könnte durch solche Systeme wie EPA sogar eine Evaluation und Verbesserung der Versorgungssituation europäischer Patienten erreicht werden. Dadurch wird der europäische Ansatz einer „gemeinsamen" Hausarztmedizin auf hohem Niveau und die Professionalität des Faches Allgemeinmedizin gefördert.

Glossar:

Audit
Systematische Überprüfung von Maßnahmen, Verfahren und Strukturen auf Übereinstimmung mit festgelegten Anforderungen und Erreichen gesetzter Ziele.

Auditoren
Qualifizierte und unabhängig Beauftragte zur Durchführung von Audits

Benchmarking
Ein Prozess, der die Leistungen/Produkte einer anderen Organisation nach vorgegebenen Kriterien misst und vergleicht, um die Qualität der eigenen Leistung/Produkte zu verbessern.

DIN ISO EN 9001:2000
Europäische Norm zur Verwirklichung eines Qualitätsmanagementsystems nach vorgegebenen Normen. DIN = Deutsches Institut für Normung e.V. ISO =International Organisation for Standardization

EFQM-Modell
Modell eines Qualitätsmanagementsystems nach der European Foundation for Quality Management nach Selbstbewertungskriterien

EPA (Europäisches Praxisassessment)
Qualitätsmanagementsystem für Arztpraxen. Entwickelt im Rahmen eines Forschungsprojektes der Bertelsmannstiftung von einer QM Expertengruppe des hausärztlichen Bereiches in 6 europäischen Ländern gemeinsam mit niedergelassenen Ärzten und dem Aqua-Institut. Valide Auswertung von Patienten-, Mitarbeiter-, Ärztezufriedenheit. Praxisbegehung vor Ort durch Visitor mit Checklisten und Interviews, Feedback in Teambesprechung, Praxisentwicklung durch das Onlinewerkzeug Visotool systematisch plan- und umsetzbar. Zertifikat durch Stiftung Praxistest

Nutzung Visotool für weitere Entwicklung

Evaluierung
Ein Prozess zur Feststellung der Ausprägung von Leistungen/Produkten an Hand von festgelegten und mit wissenschaftlicher Methodik erhobenen Kriterien im Vergleich zur gewünschten Ausprägung gleicher oder anderer Leistungen/Produkte (AHRQ)

KTQ
Kooperation durch Transparenz und Qualität. Gemeinsames Projekt von Bundesärztekammer, Deutsche Krankenhausgesellschaft und Krankenkassen zunächst zur Einführung eines zertifizierbaren QM-Systems in Krankenhäusern. Danach in Arztpraxen. Mittels eines Katalogs und einer Software für Bewertung und Qualitätsbericht erfolgt eine Selbstbewertung mit Eigenbepunktung. Danach wird ein Antrag an eine Zertifizierungsstelle mit einem Qualitätsbericht gestellt. Die Überprüfung der Dokumentation und Umsetzung in der Praxis geschieht durch einen Visitor

KPQM (früher KPQ)
Von der Prinarum GmbH im Auftrag der KVWL mit niedergelassenen Ärzten entwickeltes QM-System. Nach einer Schulung beschreibt die Praxis ihre Qualitätspolitik mit 10 ausgewählte Kernprozessen. Die Überprüfung der Dokumentation und Umsetzung in der Praxis erfolgt durch einen externen Auditor.

Medizinisches Qualitätsmanagement
Alle Tätigkeiten und Maßnahmen, die im Rahmen der medizinischen Versorgung unter Einsatz von Qualitätsmanagementsystemen zur Festlegung von Versorgungszielen, Versorgungspolitik und Versorgungsverantwortung und mit Hilfe von Q-Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheitszustandes der Bevölkerung und des Einzelnen führen.

Qualität
Gesamtheit von Merkmalen einer Organisation (Klinik, Praxis) bezüglich ihrer Eignung festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen (DIN ISO EN 8402)

QEP
Qualität und Entwicklung in Praxen. Das derzeit von der kassenärztlichen Bundesvereinigung entwickelte und erprobte Qualitätsmanagementsystem für Arztpraxen. 3 Ablaufphasen: 1. Befähigung(Schulung), 2. Umsetzung (Musterhandbuch, Hotline, Vorlagen, Leitfäden), 3. Qualitätsbewertung (Sammlung Ziele Kernziele, Bewertung) Zertifikat nach Visitation.

QP (Qualitätspraxen)
Seit 1998 aus Hausärzteverbund entwickelt. Ca. 90 Praxen. In Aufbauphase Sponsoring durch Ratiopharm Aufnahmekriterien in GmbH: Teilnahme an Qualitätszirkeln, Nutzung von Leitlinien, Schulung, Analyse Verordnungen, Selbstbewertung, Bekanntmachung, Benchmarking, Analyse mit Fremdassessor, QM-Handbuch, Patienten-, Mitarbeiterbefragung, Zertifikat.

Visitation=Audit
Visitoren=Auditoren


Lese und Webtipps

1.) Gerlach, Ferdinand M: : Qualitätsförderung in Praxis und Klinik: eine Chance für die Medizin, Stuttgart, 2001, Thieme

2.) Harr: Strategisch planen und handeln, Die Balanced Scorecard in der Zahnarztpraxis, Management und Qualität, 4/2001, S. 14ff;

3.) Nüllen, H, Noppeney : Lehrbuch Qualitätsmanagement in der Arztpraxis, Deutscher Ärzteverlag, ISBN 3-7691-3169-X

4.)Crosby, Philip, Qualitätsmanagement, , Wirtschaftsverlag Ueberreuter,2000, ISBN:3-7064-0643-8

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